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施設へ 問い合わせリクエスト

リクエスト先:(施設ページから自動入力されます)
これは「問い合わせリクエスト」です。CoKO(産後ケア比較ナビ)を通じて施設へお届けしますが、施設の状況により、返信がない場合もあります(返信を保証するものではありません)。お名前は不要・ニックネームでOK
約1分。必須はニックネーム・お住まい・ご連絡先だけ。ログイン不要。
施設ページの「問い合わせる」から来ると自動で入ります。違う施設なら書き換えてください。
施設名を入力してください
本名でなくて構いません。施設へはこの呼び名で伝わります。
ニックネームを入力してください
施設がお住まいの地域を把握するために使います。都道府県から市区町村までご記入ください。
お住まいを入力してください
分かる範囲で。利用時期の目安になります。
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メールアドレスをご確認ください
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電話での返信を希望する場合に。
いただいた内容は、よりよいご案内のためCoKOでも種類ごとに整理・改善に役立てます。
お問い合わせの種類を選んでください
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問い合わせリクエストを受け付けました

ご登録のメールに受付確認メールをお送りします。
CoKOを通じて施設へお届けし、施設から直接ご連絡します。
施設の状況により返信がない場合もありますのでご了承ください。

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